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INTERNATIONAL
FEDERATION OF MEDICAL
STUDENTS‘ ASSOCIATIONS STANDING COMMITTEE ON
RESEARCH EXCHANGE
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APPLICATION FORM
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Please use typewriter or
capital letters
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Application issued by: |
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Family name |
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First name |
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STAMP NORE SIGNATURE |
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Nationality |
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Passport number |
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Expiry date |
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Date of birth |
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Sex |
male |
female |
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Medical student since |
day month year |
Clinical student since |
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Medical school |
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Students’ address:
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Street |
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City |
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Postal code |
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Country |
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Phone |
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Fax |
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E-mail |
country code
area code
number |
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country code
area code
number |
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Languages spoken |
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Desired country |
native language |
other languages |
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1st choice |
Project name |
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Department |
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City |
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# of weeks |
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from |
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till |
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2nd choice |
Project name |
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Department |
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City |
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# of weeks |
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from |
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till |
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3rd choice |
Project name |
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Department |
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City |
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# of weeks |
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from |
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till |
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I have a health insurance coverage
for this period |
yes |
no |
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I need an invitation
letter (for visa or other purposes)
yes
no |
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Applicant’s signature |
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Date |
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